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Lesedauer: 5 Minuten, 08. Dezember 2018

Beamtenöffnungsklausel

Versicherung trotz Vorerkrankung

Da Beamte nicht sozialversicherungspflichtig sind können sie – als Zusatz zur Beihilfe – frei zwischen gesetzlicher (GKV) und privater Krankenversicherung (PKV) wählen. Für Beamte ist die GKV jedoch wenig sinnvoll, da über den Dienstherrn ein Beihilfeanspruch von mindestens 50 Prozent der Krankheitskosten besteht. Um die restlichen Krankheitskosten zu decken, kann in der privaten Krankenversicherung eine sogenannte Restkostenversicherung abgeschlossen werden. Diese sind deutlich günstiger als eine Vollversicherung. Über die GKV besteht diese Möglichkeit nicht. Es kann immer nur der Vollschutz versichert werden. Zudem muss der Beamte die vollen Kosten tragen, da sich der Dienstherr nicht an der Finanzierung der Beiträge der GKV beteiligt.

Ist ihr Kunde Beamter und entscheidet sich für die PKV, ist die Aufnahme in die Versicherung unter anderem abhängig von dessen Gesundheitszustand. Hatte Ihr Kunde bereits mit Vorerkrankungen zu kämpfen, ist für ihn vor allem die Öffnungsklausel bzw. Öffnungsaktion privater Krankenversicherungen interessant.

Da Beamte nicht sozialversicherungspflichtig sind können sie – als Zusatz zur Beihilfe – frei zwischen gesetzlicher (GKV) und privater Krankenversicherung (PKV) wählen. Für Beamte ist die GKV jedoch wenig sinnvoll, da über den Dienstherrn ein Beihilfeanspruch von mindestens 50 Prozent der Krankheitskosten besteht. Um die restlichen Krankheitskosten zu decken, kann in der privaten Krankenversicherung eine sogenannte Restkostenversicherung abgeschlossen werden. Diese sind deutlich günstiger als eine Vollversicherung. Über die GKV besteht diese Möglichkeit nicht. Es kann immer nur der Vollschutz versichert werden. Zudem muss der Beamte die vollen Kosten tragen, da sich der Dienstherr nicht an der Finanzierung der Beiträge der GKV beteiligt.

Ist ihr Kunde Beamter und entscheidet sich für die PKV, ist die Aufnahme in die Versicherung unter anderem abhängig von dessen Gesundheitszustand. Hatte Ihr Kunde bereits mit Vorerkrankungen zu kämpfen, ist für ihn vor allem die Öffnungsklausel bzw. Öffnungsaktion privater Krankenversicherungen interessant.

Leitlinien: Das bietet die Öffnungsklausel

Die Öffnungsklausel ist ein Angebot privater Krankenversicherungen für Beamte mit Vorerkrankungen. Wo die Versicherungsunternehmen nach § 146 Abs.1 Nr.1 VAG die Aufnahme aufgrund von unverhältnismäßig hohem Krankheitsrisiko verweigern dürfen, bietet die Öffnungsklausel eine Mitgliedschaft für Beamte mit Krankheitsgeschichte. Teilnehmende Krankenversicherungen verpflichten sich dazu, zulassungsberechtigte Beamte mit Vorerkrankungen vorbehaltlos aufzunehmen. Voraussetzung ist, dass alle Vorerkrankungen offengelegt werden – andernfalls kann ein Ausschluss aus der Versicherung folgen.

Im Rahmen der Öffnungsklausel gilt: Der erste rechtsgültige Antrag eines Beamten darf seitens der Versicherung nicht abgelehnt werden. Der Risikoaufschlag darf maximal 30 Prozent des tariflichen Kostenbeitrags ausmachen, ein Leistungsausschluss darf nicht vorgenommen werden. Die der Öffnungsklausel inbegriffenen Leistungen basieren auf den Leistungen der Beihilfe, erweiterte Absicherungen sind nicht miteingeschlossen. Wahlleistungen sind demnach nur dann in der Öffnungsaktion inbegriffen, wenn sie bereits in der Beihilfeverordnung erfasst sind. Für Ergänzungs- und Zusatztarife steht die Aktion nicht offen.

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Zulassungsbedingungen: Diese Voraussetzungen gelten

Die Öffnungsaktion privater Krankenversicherungen gilt nicht ausnahmslos für alle Beamten. Zu dem zulassungsberechtigten Personenkreis gehören:

  • Beamtenanfänger mit Anspruch auf Beihilfe: Beamte auf Widerruf, Beamte auf Probe, Beamte auf Zeit, Beamte auf Lebenszeit
  • Folgende Berufsgruppen mit Anspruch auf Beihilfe: Geistliche, Richter, Dienstordnungsangestellte von Sozialversicherungsträgern und Berufsgenossenschaften, Abgeordnete des Europäischen Parlaments mit beihilfeähnlichem Anspruch, Beamte des Bundesgrenzschutzes, der Feuerwehr, der Polizei sowie Soldaten
  • Familienangehörige der zulassungsberechtigten Beamten

Nicht zulassungsberechtigt sind

  • Beamte auf Widerruf (z. B. Referendare)
  • Beschäftigte des öffentlichen Dienstes mit Anspruch auf Arbeitgeberzuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag (Achtung: Dies gilt auch, wenn der Anspruch nicht wahrgenommen wird)
  • Beamte mit privater Krankenvollversicherung (abgesehen vom Basistarif)

Fristen

Innerhalb von sechs Monaten muss der Antrag stehen.

Wird ein Aufnahmeantrag im Rahmen der Öffnungsaktion gestellt, so sind festgelegte Fristen einzuhalten. Es gelten folgende Regelungen:

  • Beamtenanfänger müssen den Mitgliedschaftsantrag innerhalb von sechs Monaten nach erstmaliger Verbeamtung bei einer teilnehmenden Versicherung stellen. Die Frist läuft ab Beginn des Beamtenverhältnisses.
  • Erfolgt nach Inanspruchnahme der Öffnungsaktion ein Wechsel zurück in den Basistarif, ist ein nochmaliger Aufnahmeprozess nach den Bedingungen der Öffnungsklausel ausgeschlossen.
  • Familienmitglieder mit Anspruch auf die Öffnungsaktion müssen den Antrag innerhalb von sechs Monaten nach der ersten Berücksichtigungs-
    fähigkeit bei der Beihilfe stellen.
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